비만과 남성 건강의 이해

일시 : 2003-12-02 14:00:11 | 출처 : 2003 비뇨기과 추계 학술대회 전문강좌 | 조회 : 4838 비만과 남성 건강 발기부전과 관련된 것으로 생각되는 여러요소중에서 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환, 우울증 등은 발기부전의 발생과 관련이 있다는 것이 여러 연구에서 밝혀진 바있다. 이외에 콜레스테롤, 흡연, 음주, 전립선 질환 등에 대해서도 발기부전과의 연관성에 대한 보고들이 나오고 있다. 특히 최근에는 비만의 빈도가 늘어감에 따라 비만과 성기능과의 관계에 대해서도 관심이 쏟아지고 있다. 과거에는 비만을 부의 상징으로 여기던 때로 있었으나, 이제는 비만이 신체의 여러 기능에 역기능을 미친다는 것이 잘 알려져 있다. 비만은 당뇨, 관절염, 심장질환, 폐질환 등에 영향을 미치며, 비만한 사람의 경우 평균수명도 정상인에 비해 짧다. 본 장에서는 비만이 성기능이나 불임 등 남성건강에 미치는 영향에 대해 문헌고찰을 통해 알아보기로 한다. 1. 비만의 정의와 유병률 세계보건기구(WHO)는 비만을, “ 건강과 행복한 생활의 영위가 영향 받을 정도로 체내에 지방이 지나치게 축적된 상태”라고 정의하였다. 그러나 실제적으로 비만의 진단기준을 정하는 것은 쉽지가 않은데, 예로부터 여러 가지 방법이 사용되어 왔다. 가장 간단하게 시행할수 있는 방법으로 피부두께를 측정하는 방법이 있는데, 이는 중심성 비만을 반영하지 않는다는 단점이 있다. 체중만으로 비만을 진단할 경우도 있는데, 이는 정상체중보다 20~40% 초과일 경우 경도의 비만, 41~100% 초과일 경우 중등도 비만, 100%(정상체중의 두배)이상일 경우 중증 비만으로 나누었다. 그러나 이방법 역시 신장의 차이를 고려하지 않는다는 단점이 있었다. 제지방체중(LBM)은 지방조직이 아닌 부분을 측정하는 것으로 제지방체중이 적을수록 비만이 심하다는 뜻인데, 이것은 각 개인의 LBM 내 수분의 비율이 일정한 것을 전제로 한 것이지만, 실제는 그렇지 않기 때문에 다소 문제가 있다. 요부둔부비(WHR)를 이용하기도 하는데, 남자는 1.0, 여자는 0.85 이상일 경우 WHO 에서는 복부비만으로 정의하였다. 이것은 복부지방을 정확히 반영한다는 장점이 있지만, 요부-대퇴부비나, 요부-신장비 등 유사한 다른 척도와의 비교결과가 시행되어야 할 것이다. 최근 가장 많이 이용되는 기준으로 체질량지수(BMI)가 있다. BMI는 체중(kg)을 신장의 제곱(㎡)으로 나눈 것인데, 20세 이상 성인의 경우 BMI가 18.5㎏/㎡ 미만인 경우 저체중, 18.5-24.9kg/㎡인 경우 정상, 25-29.9kg/㎡인 경우를 과체중, 30kg/㎡이상인 경우를 비만이라고 한다. 최근에는 비만을 세분화하여 class Ⅰ은 30.0-34.9kg/㎡, class Ⅱ는 35.0-39.9kg/㎡, class Ⅲ는 40kg/㎡이상으로 나누기도 하는데, 이에 따라 비만으로 인한 동반질환 발생의 위험이 증가하고, 특히 허리둘레가 남성에서>102cm(>40in)이거나 여성에서 > 88cm(>35in)인 경우에도 동반질환 발생이 증가한다. 미국에서 1999년 시행된 National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES)결과에 의하면, 미국인의 61%가 과체중(34%)또는 비만(27%)이라고 한다. 이는 NHANES Ⅱ(1976-80년)와 NHANESⅢ(1988-94년)의 결과에서 <과체중+비만>의 유병률이 각각 47%, 56%인데 비해 점차로 증가하는 추세이다. 특히 비만의 유병률이 NHANES Ⅱ와 NHANES Ⅲ에서 각각 15%, 23%인데 비해 27%로 증가하여, 약 20년 사이에 두배 가까이 증가하였다. 반면 과체중은 각각 32%, 33%, 34%로 별 차이가 없었다. 미국 보건부에서 시행한 또다른 비만 유병률 조사결과도 남성의 경우 1991년 11.7%에서 2000년 20.2%로 증가하였으며, 여성도 같은 기간 12.2%에서 19.4%로 증가하였다. 영국의 결과도 남성비만의 유병률이 1980년 6%에서 1995년 15%로 증가하였고, 여성도 같은 기간 8%에서 17%로 증가하였다. 네델란드도 남성비만이 1987년 6%에서 1995년 8.4%로 증가하였다. 성인에서의 유병률이 증가할뿐 아니라 소아 및 사춘기에서의 비만도 증가하고 있다. 소아에서는 비만을, 해당 신장에 따른 체중이 95퍼센트분율 이상일 경우로 정의하고 있다. 성장기에는 체중이 신장보다 빠르게 증가하므로 BMI를 소아에 적용하기는 어렵다. 소아 비만은 성인에서와 마찬가지로 환경 및 문화적인 변화에 의해 육체활동은 줄어들고 영양섭취는 증가함에 따라 더욱 늘어날것으로 보이며, 이들이 성인이 되면 성인비만도 더욱 증가할 것으로 예상된다. Table 1에서 보는 바와 같이 비만의 유병률은 지역에 따른 차이를 보이고 있고, 우리와 여러 환경적 요인이 비슷한 중국과 일본의 경우 다른 지역에 비해 낮은 것을 알 수 있다. 이것은 우리몸에서 지방이 차지하는비율과 BMI사이의 관계가 인종적인 차이가 있기 때문인데, 이에 따라 아시아권 국가에서는 BMI가 25kg/㎡이상인 경우 비만으로, 23kg/㎡이상인 경우 과체중으로 정의한다. 이 기준에 따른 우리나라 성인 비만의 유병률은 1995년 국민건강조사는 14.8%, 1998년 국민건강영양조사는 26.3%, 2000년 노원성북지역 역학조사는32.6%로 증가추세를 보이고 있다. 성별에 따라서도, 남자는 11.7%, 26.0%, 33.1%로, 여자는 18.0%, 26.5%, 32.2%로 각각 증가추세를 보인다. 비만과 남성호르몬 오래전부터 비만이 심할 경우 남성 성기능장애나 성욕감소가 있을수 있다고 알려져 왔으며, 이는 외형상의 이유 외에도 비만환자에서 나타나는 남성호르몬의 감소와 여성호르몬의 증가가 기여할것으로 추정되고 있다. 지방세포에서 만들어져서 체중조절에 관여하는 것으로 알려진 렙틴은 인슐인, 당질코르티코이드, 갑상선 호르몬에 영향을 미칠뿐아니라 혈중 테스토스테론에도 영향을 준다. 렙틴은 시상하부 - 뇌하수체 - 성선축, 특히 고환에 영향을 미쳐서 고환에서의 호르몬 생성과정을 억제한다. 이에 따라 비만한 사람에서는 혈중 렙틴의 증가와 함께 혈중 테스토스테론의 감소가 나타나고, 여성에서와 마찬가지로 임신능력에도 영향을 미칠수 있을 것으로 생각된다. 또한 지방조직에는 테스토스테론을 에스트라디올로 변환하는 방향화 효소가 많이 때문에 테스토스테론저하에 기여할 것으로 추정하고 있다. 한편 반대로 혈중 테스토스테론이 낮을수록 복부지방이 증가한다는 보고도 있는데, 이로부터 남성호르몬 치료가 남성갱년기 환자의 비만에 미치는 영향에 대해 연구한 사람들이 있다. Snyder 등은 65세이상의 남성을 대상으로 한 연구에서, 3년간 남성호르몬을 투여한 군은 지방질량이 평균 3kg 감소하고, 제지방체중은 평균 1.9kg 증가하였다. 비만과 성기능장애 1. 역학연구 자료 발기부전의 유병율에 관한 역학조사로서, 유명한 매사추세츠 남성노화연구가 있다. 이는 미국 보스톤 근교에 사는 40-70세의 남성 1,290명을 대상으로 조사한 결과인데, 이에 따르면 남성 발기부전은 BMI나 요부 둔부비와 관계가 없으며, 체중이 이상체중의 120%이상인 군과 그 이하인 군 사이에 발기부전의 빈도에 의미 있는 차이가 없었다. 그러나 같은 연구팀이 MMAS연구의 대상군을 8년 뒤 추적조사한 바에 의하면 처음 조사시에 발기부전이 없었던 남성에서 나중에 발기부전이 생긴 경우에는 비만이 가장 영향을 미치는 요소였다고 한다. 즉 처음에 비만이 없었던 사람은 8년뒤 15%에서 발기부전이 발생했으나, 처음부터 비만이 있던 사람은 25-38%에서 발생했으며, 비만이 처음부터 있었던 사람은 비만을 치료하더라도 발기부전의 발생률은 줄지 않았다. 이에 대하여 연구자들은 중년기까지 있었던 비만은 이미 혈관 등에 장기간 나쁜 영향을 미쳤기 때문에 비만을 치료하더라도 음경혈류 등을 개선시킬수 없다고 해석하였다. 다만 심혈관계 질환의 발생을 줄이는 것으로 알려진 운동은 음경혈관에도 좋은 영향을 미쳐서 발기부전의 발생을 줄일수 있다. 즉 운동을 계속 안한 경우의 발생율이 31%인데 반해, 1일 200kcal 이상(2마일을 빨리 걷기에 해당)의 규칙적인 운동을 계속한 경우 대조군에 비해 발기능이 향상되었다고 보고하였다. 발기부전의 고칠 수 있는 위험인자 중에서 혈관질환의 경우와 공통된 것은 흡연, 고혈압, 고지혈증, 비만, 운동부족, 만성적인 음주 등을 들수 있다. 우리나라에서도 이에 관하여 정우식 교수 등이 연구한 결과가 있는데, 이들은 발기부전으로 내원한 17-82세의 남성 325명을, 체중이 이상체중의 120% 이상인 비만군과 그 이하인 군으로 나누어 분석하였다. 그 결과 현재의 발기력은 비만군에서 의미있게 떨어져 있었지만, 비만군은 과거력과 검사상 혈관위험인자의 빈도가 높았고, 음경 도플러 초음파 검사에서도 음경혈관의 손상이 증가되어 있었다. 혈관위험인자가 있는 환자를 제외하고 분석하면 두 군 간에 남아있는 발기력이나 음경혈관의 손상 빈도에는 차이가 없다고 하였다. 따라서 이들은 비만 그 자체가 발기부전의 유발인자라기 보다는 심혈관계에 영향을 미침으로써 혈관인성 발기부전을 유발할 것으로 생각하였다. Blanker 등은 네델란드의 50-78세의 남성 1,688명을 대상으로 발기부전에 대한 역학조사를 시행하였다. 그 결과 BMI가 25-30kg/㎡인경우와 > 30kg/㎡인 경우, (<25kg/㎡인 경우에 비해)발기부전의 빈도가 증가하였다. 특히 다변량 분석을 할 경우 비마은 중등도 이상의 배뇨증상과 함께 발기부전 발생에 대한 기여도가 가장 크므로, 발기부전을 예방하기 위해서는 이 두가지가 가장 우선적인 치료목표가 되어야 할것이라고 주장하기도 하였다. 2. 비만이 발기부전을 초래하는 기전 비만한 사람에서 발기부전이 오는 기전에 대하여는 잘 밝혀져 있지 않지만, 다음 몇 가지로 추정해 볼수 있다. 첫째로, 비만한 사람은 여러 가지 대사질환 및 혈관질환을 겪게 된다. 즉 인슐린 비의존형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 심혈관질환, 동맥경화 등인데 이들은 모두 발기부전의 위험인자로 잘 알려져 있다. 이밖에 유방암, 자궁경부암, 자궁내막암, 전립선암, 대장암, 신장암 등의 암 질환과 뇌졸중, 백내장, 담낭질환, 통풍, 위 - 식도 역류질환, 골관절염, 수면 무호흡증, 전립선비대증, 긴장성 요실금, 정계정맥류 등도 비만과의 관련성이 의심되고 있다. 둘째, 비만한 사람은 흡연, 만성적인 음주, 운동부족 등 발기부전과 관련이 있는 것으로 알려진 생활습관을 가지고 있는 경우가 많다. 셋째, 비만한 사람은 사회적 정응장애의 빈도가 높고 우울증의 유병률도 증가해 있으며, 이성에게 성적 매력을 끄는 힘이 떨어져 있다는 자신감의 결여 등으로 심인성의 발기부전이 초래될수 있다. 넷째, 비만 또는 비만에 합병된 질환의 치료를 위해 복용하는 약제들이 발기부전을 초래할수 있다. 즉 고지혈증 치료제, 고혈압치료제, 우울증 치료제 등이 발기능력을 떨어뜨린다는 것은 잘 알려져 있다. 예를 들어 고지혈증 치료제인 Clofibrate는 복용자의 14%에서 발기부전을 초래한다는 보고가 있느데, 이는 콜레스테롤을 감소시켜서 남성호르몬의 생산을 저해하기 때문으로 추정되고 있으며 남성호르몬의 결합위치에 경쟁적으로 결합하는 것도 원인이 될 수 있다. HMG_CoA 환원효소 억제제도 테스토스테론을 비롯한 스테로이드 호르몬 합성을 억제할 수 있는데, 이로 인해 발기부전과 연관이 있을것으로 생각되고 있지만, 아직 확실한 증거는 없다. 이밖에도 고혈압 치료제 등이 발기부전을 초래할 수 있다는 것은 잘 알려져 있으며, 우울증 치료제도 성욕, 발기력, 사정 등에 영향을 미친다. 비만과 남성불임 비만한 여성에서 생리장애, 배란등의 문제로 인한 불임, 유산 등의 가능성이 높다는 것은 많이 연구되어 왔지만, 남성불임과 비만과의 관계에 대한 역학조사 자료는 아직 불충분하다. Jarow등은 불임남성과 정상남성을 비만여부에 따라 모두 4군으로 나누어 호르몬 검사를 한 결과, 비만한 불임남성군은 비만하지 않은 가임남성에 비해 혈중 남성호르몬이 저하되어 있고, 에스트로겐은 변화 없지만 테스토스테론/에스트로겐 비가 의미 있게 낮으며, SHBG도 낮으며, 이 같은 변화가 불임에 영향을 미칠 것이라고 추정하였다. 비만한 경우 고환주위의 온도가 올라가기 때문에 정자형성과정이 영향을 받을 수 있다는 주장도 있지만, 비만남성 21명과 정상남성 24명에서 정액검사를 시행한 연구에서는 정액량, 정자수, 정자의 운동성 등에 유의한 차이는 없었다. 비만과 전립선암 비만과 대장암, 신장암 등 여러 가지 암과의 연관성에 대해 연구되어 왔지만, 최근에는 비만과 전립선암과의 연관성에 대한 연구가 발표되고 있으며, 비만한 남성에서 전립선암의 발생이 2.5배 증가한다는 보고도 있다. 아직은 연관성이 확실하지 않지만, 그 기전으로 추정되는 것은 다음과 같다. ․ 에스트로겐의 혈중농도 증가 및 SHBG 감소 ․ 지방조직에서 성장인자나 발암물질의 농도가 높은 점 ․ 인슐린치의 증가 ․ 교감신경 활성의 증가 ․ 면역기능의 저하 ․ 혈중 비타민 D의 감소 ․ 지방이 많고 antioxidant 가 적은 식사 ․ 운동량이 적은 점 ․ 흡연 결론 비만은 성기능장애와 관련된 여러 합병증을 유발할 수 있으며, 비만의 유병률은 전세계적으로 점차 증가추세에 있다. 비만 자체가 지역적 인종적인 차이를 보이므로, 우리나라에서도 비만으로 인한 발기부전 유병률에 대해 대규모 역학조사가 필요할 것으로 사료된다. 아울러 비만이 발기부전이나 불임을 유발하는 기전에 대한연구도 진행되어야 할것이며, 이 환자들에서는 발기부전과 불임 자체의 치료도 중요하지만 원인이 될 수 있는 비만을 먼저 치료하는 것도 중요할것으로 사료된다.